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立ち耳の手術

※ 立ち耳を寝かせる手術は通常自費となります。
  ただし、そのほかの耳介の形態異常を合併している場合、健康保険の「耳介形成手術(耳介軟骨の形成を伴う)」の適応
  となることがあります。ご相談ください。

立ち耳は対耳輪を折るだけでは治らない!

なだらかな曲面を保って曲げて行くことがきれいな対耳輪を作るコツ

糸の力で曲げようとすると失敗する

美しい耳は一部の鋭角に作らなければならないポイントを除き、ほとんどすべてがなだらかな曲線、曲面で構成されています。
例えばこのページのトップに並べた耳の写真は、様々なサイトに紹介されている「きれいな形の耳」です。シャープな線は対耳輪の下脚(第1脚)の部分のみです(耳の各部の名称に衝いては →この図 を参照。)

立ち耳の手術では、対耳輪を鋭角に折ってはいけません。
残念ながら、厚紙を折り曲げる如く二つに折り畳んだような手術を良く見かけます。

インターネットで検索すると出てくる術後写真も、ほとんどが対耳輪を鋭く折り曲げています。またそのように解説しているサイトさえあります。
一旦こうした手術をされてしまうと、柔らかなカーブを取り戻すのはとても大変です。

↓例えばある著名なクリニックではこんな術後写真をのせています

耳の後ろを切って軟骨を3カ所深く切開した上で糸で縫合したそうです。

右の当院の症例(抜糸直前でまだ腫れています)と対耳輪のカーブを比較してみましょう。 

耳甲介を深く大きく作る事も大切です

耳介は集音器でもあるので、パラボラのような丸みが理想です

対耳輪を後ろに折ると、その影響で対耳珠の少し上が急カーブになり、ひらがなの「つ」の字が少し潰れて上を向いたような形になります。
(右の説明写真の黄色の→部分が尖ってしまう。)
また耳のてっぺんがやや尖ってしまうこともあります。
強く曲げようとして耳輪が波打ってしまっている手術結果も見かけることがあります。

↓左右とも耳輪が波打っています (右は当院症例)

上で見たのと同じ症例です。
一部を強く曲げたために耳輪が波打っています。

当院の症例の術前術後を見てみましょう。
上と同じ症例ですが、術前より耳輪全体が自然に後ろに倒れた事がわかります。
                      術前        術後

※ 実際には再手術などの場合、一度で理想のカーブを描くのは難しく、期間を空けて腫れが引いてから微調整しなければならない事もあります。

皮膚を一旦はがして形ができてから被せる

軟骨フレームの上に皮膚を戻して、位置を調整しながら密着させる

軟骨の形を変える事によって、皮膚と軟骨の位置関係がずれます。
一旦はがす事によって、皮膚の張力を自然な方向に誘導することができます。
はがさずに簡単に済まそうとすると、皮膚の弾力が元に戻る力として作用してしまいます。

耳の皮膚は血流がいいので、耳介動脈を切断したりしない限り壊死する恐れは少ないと思います。耳の後面だけを切って、みかんの皮を剥くように前面まで剥がしてしまう事もできます。

耳輪には深い溝があり、その部分はあまり人目に触れないので、溝の部分を切って前面だけを皮弁にする事もできます。
緊張がかかる方向を調節しながら細かく縫合すれば、傷痕が目立つことはほとんどありません。
※ 耳の皮膚が非常に薄い場合、軟骨を止めた糸の結び目が見えることがあるので、目立たないように結び目の位置と深さを調整します。

※ 右図のように、軟骨を曲げると内側に圧縮力、外側には張力がかかって、元に戻ろうとします。
この力を逃して曲がった形を保つように、特に外側の軟骨膜の強い張力を分断するため軟骨膜に細かく切れ目を入れていくと、軟骨はそれ自体の分子の流動性に従って形を変え、曲がったまま安定します。

術後1週間は厳重に固定します

軟骨と皮膚がずれると大量出血や皮膚壊死も起こりえます

皮膚を軟骨と密着させて隙間を作らないために、軟膏付ガーゼをロールにして凹面にパッキングし、裏と表から糸で縫い付けて固定します。
(ボルスター固定と言います。)

軟骨そのものには血管がありません

軟骨に感染が及ぶと、血流がないため抗生剤が患部に届かず、細菌を殺す白血球も存在しないため重症化することがあります。

皮膚そのものは丈夫なのですが、軟骨との間に隙間ができると非常に危険です。

術後の赤みは数ヶ月続きます

通常3ヶ月ぐらいは耳の皮膚が赤く、やや分厚い感じが残ります

体質にもよりますが、長期間炎症を抑える内服が必要になる方もいます。薬代は原則自費になります。通常はめったに起こりません。

手術法について

  1. 手術台に仰向けになり、耳の消毒をします
  2. 耳の部分だけ丸い穴の開いたシーツを顔の上にかけます
  3. 片方のみの手術をお勧めしています(通常は右から)
  4. 切開剥離する部分に皮膚の表面から麻酔の注射をします
  5. 耳の後部を切開して、軟骨と骨膜の間の結合織を切除します
  6. 軟骨膜と骨膜をナイロン糸で強く結びつけ、耳の根元を倒します
  7. 耳の縁(耳輪)に沿って切開し、軟骨をむき出しにします
  8. 丸みをつけたい方向に浅く軟骨膜を切開して癖をつけます
  9. 必要な部分に数カ所、ナイロン糸を掛けて耳の形を固定します
  10. 皮膚を元に戻し、切開部を細い糸で連続縫合します
  11. 隙間ができないようにスポンジやガーゼで耳の両面をパッキングします
  12. 通常は軟膏付ガーゼを耳に縫い付けて厳重に圧迫固定して終了します

術後の経過とケアについて

  • 手術当日は患部を濡らせないので髪は洗えません
  • 通常は翌日必ず診察し、出血の有無を確認します
  • 状況によりできるだけ早く髪が洗えるように配慮します
  • お渡しする内服薬は必ずすべて飲みきってください
  • 抜糸まで1週間程度耳をシールやテープでパッキングします
  • 1週間目までに2回程度診察を受けて異常のない事を確認させてください
  • 通常は1週間目〜10日目頃に糸を抜きます
  • しばらくは耳が聞こえにくいこともあるので注意して下さい
  • 軟骨膜が敏感なため、痛むことがあり、痛み止めはきちんと飲んで下さい
  • 腫れや傷跡の赤みは人により数ヶ月続く場合があります
  • タバコは傷の治りを極端に遅らせますのでお勧めしません
  • 食事の制限はありませんがアルコールは控えてください
  • 腫れが引くに連れ耳の厚みが徐々に減って正常に近くなります

耳介軟骨の性質を生かした手術法

1 立ち耳の概念

立ち耳は対耳輪上脚(第2脚)の折れ込みが浅いだけでなく耳甲介も頭部に密着していない事が多い。(右図参照)
いわゆる正常な耳介の角度は後方に対して135度程度(後ろから見て45度)と言われているが(黒線)、立ち耳では耳介を後ろに倒す後耳介筋の発育が悪く基質化しており、耳介軟骨の前葉と後葉の発育バランスの乱れから、軟骨の折れ込みが弱い。
このため耳介は頭蓋に対して直角に近い角度で立ち上がる。
特に耳輪と対耳輪の間の「舟状窩」が広く平らなため、耳介上方が大きく広がって見える。

2 クローズ法を含む糸で縛るだけの手術

瞼の埋没法に倣った、切開せずに糸で軟骨を縫合し、糸の端を埋没させてしまう手術が流行しているが、この方法では対耳輪の折れ込みを強くする以外のことは基本的にできない。
従って耳の基部を後ろに寝かす事はできず、また耳輪部分のカーブを調整する事もできない。
そのため出来上がった耳は、耳介の上方のみを後ろに倒しただけの、不自然に折れた耳となり、より大きく修正しようとすれば折れ曲がりはより強くなる。
また、耳介軟骨は弾性軟骨で非常にもとに戻る力が強いため、糸が切れたり外れたりすれば簡単に戻ってしまう。

3 従来行なっていた手術

上記の欠点をカバーするには、耳介後面の組織を十分に切除するとともに、耳介前面の軟骨にも操作を加えなければならない。
すなわち、以前は下記のような手術を行なっていた。

  1. 耳介後面の基部(耳の付け根)を切開して後耳介筋を含む組織を切除(図の斜線部、①)
  2. 耳介後面の対耳輪の裏に相当する部分を切開し、対耳輪の裏側の組織を切除
  3. その切開から皮膚を剥離して、服を脱がせるように軟骨を前面まですべて露出させる
  4. 耳介前面の軟骨膜に浅く切れ込みを縦横にいれ、軟骨のカーブを調整する
  5. 対耳輪の後面に糸をかけ、対耳輪の曲がりをナイロン糸で調整する(③を裏側のみで行なう)
  6. 皮膚を被せ、隙間ができないように凹凸部分はすべてスポンジやガーゼを縫い付けて圧迫する
  7. 耳甲介の裏側を頭蓋骨の骨膜に固定して耳介全体を後ろに倒す
  8. 切開した部分を縫合し、血種ができないように厳重にドレッシングする

このような面倒な方法を用いるのは、耳介軟骨が弾性軟骨であって、右図のように糸で縛るだけでは圧縮された軟骨の反発力が強まり(弓を強く引いた場合のようなもの)太い糸をたくさんかけないと矯正できず、いわば力任せに軟骨を折ることになるためきれいな形に調整できないからである。

下図のように軟骨膜を浅く切開すると、軟骨は力学的に無理なく、自然に開いて曲がるため、糸で形を整えやすいだけでなく、切開の方向でカーブの曲がりを調節できるのだ。

4 現在行なっている改良型の手術

上記の従来型手術は、仕上がりはきれいなのだが侵襲が大きく、特に耳の皮膚を一旦すべて軟骨からはがしてしまうため、元通りに密着するのに時間もかかり、赤みや腫れが非常に長引くという欠点があった。血腫が生じないように吸引を行なったり、圧迫ガーゼも大きくなるため、術後のダウンタイムが長く、患者さんの苦痛も比較的大きかった。

そこで、現在では耳介後面基部の切開、組織切除、耳介全体を倒す処理を最初に行なった後は、耳介前面の耳輪の内側を切開し、皮膚の剥離は耳介前面だけに止めている。
この方法では対耳輪の裏面の組織を十分に切除できない事と、糸の結び目が表面にきてしまう事が欠点となるが、結び目は軟骨に小さな孔をあけて埋没させる事で対応できる。剥離が前面だけなので回復は早い。(ただし前面の赤みは皮膚を剥離するので必発であり、目立たないとはいえ耳前面に切開線が来るので、縫合はより慎重にする必要がある。)

耳輪のカーブは、耳介軟骨を一部切除して縫合する事により調節できるので、現時点では通常の立ち耳にはよい術式ではないかと考えている。

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